Pofantazjujmy na początek na temat systemu opieki zdrowotnej… W zbliżonej do idealnej rzeczywistości mamy dobrze zdefiniowany koszyk gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej, gdzie „dobrze” oznacza adekwatnie do możliwości finansowania takich świadczeń ze środków pochodzących z naszej składki zdrowotnej. Mamy również możliwość dokonania wyboru ubezpieczyciela, który sprzeda nam produkt dający dostęp do procedur medycznych usuniętych z koszyka świadczeń gwarantowanych. Produkt będzie mógł również podwyższać jakość warunków uzyskania świadczenia (od czasu oczekiwania poczynając, a na „jedynce” w szpitalu kończąc). To wszystko stanowi dla nas wydatek akceptowalny, bo dofinansowany przez naszego pracodawcę i korzystnie rozliczany w PIT.
Być może kiedyś tak będzie….
Dziś publiczny system opieki zdrowotnej finansuje każdą procedurę medyczną do czasu wyczerpania się środków publicznych służących jej finansowaniu. Potem zaczynają się kolejki, „ważenie” stopnia zagrożenia życia, tryb pozakolejkowy w najcięższych przypadkach (choć nieostra granica pomiędzy przypadkiem odraczanym i obsługiwanym przeraża…).
Warto dokupić dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, zabezpieczając się przed …ułomnościami systemu publicznego.
I w ten sposób dochodzimy do sedna: co powinniśmy wiedzieć na temat prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych decydując się na kupno takiego produktu? – mini-informator poniżej.
1. ZROZUMIEĆ IDEĘ TAKIEGO UBEZPIECZENIA
Prywatne ubezpieczenie zdrowotne może być oferowane jedynie jako ubezpieczenie dobrowolne, dodatkowe do obowiązkowego – finansowanego ze składek tworzących budżet NFZ, nie ma bowiem w Polsce możliwości „wyjścia” z systemu publicznego.
Towarzystwo ubezpieczeniowe określa warunki ubezpieczenia i musi stosować mechanizmy zabezpieczające je przed wypłacaniem świadczeń związanych z takimi zdarzeniami, które nie zostały uwzględnione przy kalkulacji składki. Stąd też:
a) umowa ubezpieczenia wyklucza odpowiedzialność za choroby, które zostały stwierdzone u potencjalnego ubezpieczonego w przeszłości; jeśli natomiast wykluczenia takiego brak, należy spodziewać się podwyżki składki w stosunku do jej standardowej wysokości;
b) w nielicznych produktach ubezpieczeniowych zawarto zapisy umożliwiające – po spełnieniu pewnych wymagań – przywrócenie odpowiedzialności za niegdyś zaistniałą chorobę *;
c) ubezpieczyciele będący zwolennikami „podwyższania poprzeczki” w ocenie ryzyka zdrowotnego, jakie potencjalny ubezpieczony wniesie do ubezpieczenia, wykluczają nie tylko odpowiedzialność za choroby wcześniej stwierdzone, ale również za te ich następstwa, które pojawią się w przyszłości (pozornie niewinny zapis: „przedmiotem odpowiedzialności nie są choroby zaistniałe przed przystąpieniem do ubezpieczenia oraz ich następstwa”). Taki zapis jest o tyle groźny, że udowodnienie, iż dana choroba jest następstwem innej, nigdy nie jest merytorycznie niepodważalne, ale pokusa korzystania z dobrodziejstwa takiego postanowienia – duża….. Lepiej, jeśli w warunkach ubezpieczenia nie znajdujemy go*);
d) leczenie chorób przewlekłych jest na ogół wykluczone w omawianych produktach, nieliczni wprowadzają zapisy umożliwiające zainicjowanie w ramach ubezpieczenia takiego leczenia, jednak bez możliwości kosztochłonnej kontynuacji;
e) ubezpieczyciel zmusza do wypełnienia często bardzo detalicznego kwestionariusza medycznego, na podstawie którego określa zakres ubezpieczenia (wyklucza niektóre schorzenia) i/lub podwyższa składkę; ma prawo odmówić zawarcia umowy, jeśli ryzyko zdrowotne jest zbyt wysokie. Nieliczni dają możliwość zawierania umowy bez oceny stanu zdrowia*), ale z podpisaniem oświadczenia, w myśl którego nie przeprowadzona przy zawieraniu umowy ogólna ocena ryzyka zdrowotnego, zostanie wykonana po zgłoszeniu roszczenia o wypłatę świadczenia i będzie ograniczona do tych elementów naszego stanu zdrowia, które miały wpływ na zajście zdarzenia);
f) ubezpieczyciel określa zakres ubezpieczenia poprzez wylistowanie procedur medycznych i innych związanych z nimi serwisów – niekoniecznie im jest szerszy, tym lepszy (lista lekarzy specjalistów w produkcie ambulatoryjnym nie musi zawierać 80 proc. specjalistów, z których korzysta się niesłychanie rzadko, a procedura operacyjna nie musi być pokazywana jako zbiór podprocedur w sposób tak dalece instruktażowy, że zrozumiały jedynie dla lekarza – operatora…
2. WYBRAĆ ODPOWIEDNI
PRODUKT UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO:
a) Leczenie ambulatoryjne. Na co dzień system publiczny zapewnia w miarę dobry dostęp do lekarza pierwszego kontaktu. Problemy zaczynają się wtedy, kiedy potrzebujemy leczenia specjalistycznego (tu pojawiają się nieznośnie długie czasy oczekiwania). Warto mieć polisę ubezpieczenia leczenia ambulatoryjnego. Dostęp do lekarza jest wówczas znacznie łatwiejszy, choć organizacji tego dostępu daleko do ideału… Pamiętajmy, że najlepszy nawet świadczeniodawca nie zmieni lokalnego rynku usług medycznych. Na słabo „obsadzonym” placówkami medycznymi terenie i w sytuacji konieczności skorzystania z lekarza o rzadko występującej specjalizacji (na przykład hematologa), z polisą czy bez – czekać musimy. Oczywiście z polisą zdecydowanie krócej!
b) Leczenie szpitalne – to kolejna gwarancja systemu publicznego, którego beneficjentami być musimy. Kiedy pojawia się trudny problem zdrowotny i hospitalizacja jest konieczna, często wolimy państwowy szpital, który daje większe poczucie bezpieczeństwa. Czekamy w kolejkach, narzekamy na warunki pobytu w takim miejscu, ale liczymy na wystarczająco dobre kwalifikacje personelu i łatwość zaradzenia ewentualnym komplikacjom. Kiedy natomiast problem jest dobrze rozpoznany, a stosowane na rynku technologie medyczne mają różny stopień zaawansowania, kusi nas odpłatny pobyt w prywatnym, przyjaznym, nowocześnie wyposażonym szpitalu, czy też wykonanie koniecznego zabiegu w formule chirurgii jednego dnia, w miejscu o dobrej w tym zakresie renomie, gdzie jednak trzeba płacić… I tu łatwo dostrzegamy wartość dodaną polisy ubezpieczenia leczenia szpitalnego.
Konkludując, ubezpieczenie zdrowotne warto mieć, zawierając umowę należy jednak dobrze zapoznać się z propozycją ubezpieczyciela. I prosimy pamiętać: „więcej” nie oznacza w tych produktach „lepiej”.
