W 2000 roku żyło na świecie 69 mln ludzi powyżej 80. roku życia. Szacuje się, że do roku 2050 ich liczba wzrośnie do 379 mln, co oznacza ponad pięciokrotny wzrost. W krajach Zachodu wzrost ten spowodowany był przez pokolenie ludzi wyżu demograficznego, jaki pojawił się po drugiej wojnie światowej („baby boomers"). To pokolenie stanowi obecnie tykającą bombę, której eksplozja jest już blisko, a skutkiem może być niesłychany poziom wzrostu schorzeń związanych z wiekiem, w tym schorzeń oczu. Może to nastąpić w najbliższych trzech dekadach.
Pokolenie powojennego wyżu demograficznego uważa się za najzamożniejszą, najbardziej aktywną zawodowo i w większości bardzo sprawną fizycznie generację naszych czasów. Pokolenie to uzyskało duży dochód, wysoką jakość życia i korzystało obficie ze zdobyczy cywilizacyjnych (jedzenie, ubrania, programy emerytalne i inne).
Życie ludzi z pokolenia „baby boomers" było dużo łatwiejsze niż ich poprzedników, wysiłek fizyczny stał się bardziej sposobem spędzania wolnego czasu niż sposobem na życie. Szeroko rozpowszechnione szczepienia noworodków ograniczyły w znacznym stopniu choroby zakaźne, takie jak dyfteryt, tężec, polio, krztusiec i inne. Korzyści ze stosowania antybiotyków były bardzo duże, eliminowały bowiem ryzyko zapadnięcia na choroby, które wcześniej były często śmiertelne.
Okres ten był też sukcesem w terapii schorzeń oka. Dziesiątki milionów ludzi każdego roku korzystało z dobrodziejstw rozwoju chirurgii refrakcyjnej, chirurgii wymiany soczewki oraz szybko rozwijającego się rynku korygującego starczowzroczność i dającego możliwość uwolnienia się w starszym wieku od okularów. W większości przypadków wyniki w chirurgii refrakcyjnej oka z użyciem specjalnych soczewek są spektakularne, zmętniała soczewka jest wymieniana na przejrzystą, która może korygować również astygmatyzm czy presbyopię (starczowzroczność).
Patrząc dalej w głąb oka, sytuacja struktur znajdujących się w tzw. tylnym odcinku oka, tzn. znajdującym się poza soczewką, jest już znacznie mniej optymistyczna. Schorzenia oka związane ze starzeniem się organizmu stopniowo pozbawiają widzenia rodziców pokolenia powojennego. Te choroby nie dają się zbyt łatwo leczyć – powinno to stanowić alarm dla nas wszystkich, nie tylko dla obecnego pokolenia, ale również dla naszych dzieci i wnuków. Nawet przy najwyższych standardach leczenia, terapeutyczne opcje leczenia dla tylnego odcinka oka nie są wystarczająco efektywne. Wydaje się to nieuniknione, że pokolenie ludzi starszych przeżyje starość z uszkodzonym wzrokiem, zwiększając tym znacznie obciążenie systemu socjalnego i zdrowotnego.
Ten artykuł ma za zadanie wskazać, jak zła jest sytuacja w opiece medycznej w zderzeniu z nadchodzącymi chorobami oczu wieku starczego. Wciąż szukamy szansy w nadchodzącym rozwoju nauki, by znaleźć rozwiązania skuteczne. A wszystko po to, by uniknąć „katastrofy wzrokowej” na dużą skalę.
Cztery schorzenia wzroku stanowią największe wyzwanie dla obecnej generacji: AMD – zwyrodnienie plamki żółtej, powikłania oczne cukrzycy, zaćma i jaskra.
AMD – Zwyrodnienie plamki żółtej
AMD jest wiodącą przyczyną ślepoty w krajach rozwiniętych i trzecią z kolei w krajach rozwijających się. Globalnie tym schorzeniem jest dotkniętych ok. 20-25 mln ludzi. WHO szacuje, że 8 mln chorych jest praktycznie ślepych z tego powodu i prognozuje się, że ta liczba podwoi się do 2050 r.
Na chwilę obecną możliwości leczenia są mocno ograniczone, postać mokra AMD poddaje się leczeniu lekami antiVEGF, laserem lub niskonapięciowymi promieniami jonizującymi, ale to wystarcza tylko dla 10 proc. wszystkich przypadków AMD. W przypadku pozostałych 90 proc. niewiele można zrobić z tzw. suchym AMD, poza rekomendowaniem dużych dawek suplementów diety i antyoksydantów.
Ważnym elementem umożliwiającym uniknięcie tej choroby jest profilaktyka. Znając jej przyczyny, można ich unikać w celu zapobieżenia rozwojowi. Nie wszystkie przyczyny możemy zmodyfikować. Jedną z nich jest wiek, który dosięga nas wszystkich. Drugą przyczyną, na który nie mamy wpływu, są czynniki dziedziczne.
Czynniki modyfikowalne to palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, otyłość, cholesterol, nadmierne spożycie tłuszczów zwierzęcych i stres oksydacyjny. Palenie, nadciśnienie i otyłość to już masowa epidemia w świecie. Próbuje się tym patologiom zaradzić w różnorakich akcjach i inicjatywach mających na celu edukację zdrowotną – często bez spektakularnych sukcesów. Nadciśnienie tętnicze i cholesterol można efektywnie regulować lekami, mimo to poziom występowania AMD stale rośnie. Praktycznymi implikacjami wzrostu częstości występowania AMD jest niewydolność klinik i szpitali zajmujących się schorzeniami siatkówki: rosną kolejki, lekarze specjaliści retinolodzy są przeładowani pracą i często pracują ponad wyznaczony czas, aby przebadać wszystkich pacjentów. Ilość podawanych leków do oka, hamujących rozwój AMD, stale rośnie, co zajmuje dodatkowy czas, choćby z powodu potrzeby comiesięcznego podawania tego leku, jak również zwiększa koszty ze względu na wysoką cenę tych leków, ustalaną przez koncerny farmaceutyczne.
Choroby oka wywołane cukrzycą
Demografia występowania cukrzycy mocno niepokoi. Jej rozpowszechnienie we wszystkich grupach wiekowych szacuje się na świecie na 2,8 proc. w 2000 r. i prognozuje się je na 4,4 proc. w 2030 r. Najbardziej dotkniętą obecnie grupą wiekową są osoby z przedziału 45-64 lata.
Cukrzyca powoduje zwiększone ryzyko rozwoju jaskry, chorób rogówki, zaćmy i obrzęku plamki. Około 2/3 ludzi chorujących na cukrzycę ma problemy z rogówką, które polegają na nawracających erozjach, owrzodzeniach, obrzęku rogówki, opóźnionym gojeniu rany. Glukoza jest paliwem dla oddychania komórkowego, pewne produkty jej przemiany mogą być szkodliwe dla komórek ciała. Dla komórek wykazujących krótką żywotność nie ma to znaczenia, bo są zastępowane nowymi, ale dla komórek długo żyjących, jak np. neurony siatkówki, komórki soczewki i rogówki, ma to wpływ uszkadzający. Tkanki poddane wysokim stężeniom glukozy, jak naczynia krwionośne czy komórki trzustki, są narażone na uszkodzenie. Pierwotną przyczyną uszkodzenia siatkówki i naczyniówki oka w cukrzycy jest uszkodzenie jej naczyń krwionośnych, skutkujące powstaniem lokalnego stanu zapalnego. Efektywność obecnej terapii jest różna, keratopatia może być leczona lekami miejscowymi w postaci kropli i maści, wymianą nabłonka poprzez jego mechaniczne ściągnięcie, laseroterapią czy w ostateczności przeszczepem rogówki. W przewlekłym obrzęku plamki możemy używać lasera, użycie środków anti-VEGF podawanych co miesiąc w celu wyhamowania plamkowego nowo tworzenia naczyniowego prowadzącego do obrzęku i uszkodzenia plamki. Ta terapia wymaga comiesięcznych wizyt u specjalisty i powtarzania iniekcji leku do gałki ocznej, co często jest niewystarczające. Jeżeli ta terapia zawiedzie, następną linią postępowania jest wszczepianie implantów uwalniających steroidy wewnątrz oka. Lek uwalnia się bardzo powoli, do trzech lat, co eliminuje potrzebę comiesięcznych zastrzyków w oko.
Zaćma
Zmętnienie soczewki to obecnie masowy problem społeczny, pogarszający jakość życia pacjentów. Na 39 mln ślepych pacjentów na świecie, prawie 18 mln jest niewidomych z powodu zaćmy, z nieproporcjonalną demografią występującą głównie w krajach rozwijających się. Problem jest narastający i mogą pojawiać się coraz większe trudności z rozwiązaniem go. Warto wspomnieć, że spowolnienie wystąpienia zaćmy o dekadę mogłoby zmniejszyć ilość wymaganych operacji zaćmy o połowę. Z powodu braku leków powstrzymujących rozwój zaćmy, poznanie czynników ryzyka jej rozwoju ma kluczowe znaczenie. Wiek, jak również czynniki genetyczne (szczególnie w zaćmach dziecięcych), mają tutaj duże znaczenie, ale to jest poza naszym wpływem. Promieniowanie X, mikrofale i promieniowanie ultrafioletowe (UV), w szczególności ekspozycja na promieniowanie UV-B, powoduje powstawanie katarakty. Promieniowanie UV-B może być łatwo zredukowane poprzez używanie okularów przeciwsłonecznych z odpowiednim filtrem. Używanie okularów przeciwsłonecznych od wczesnych lat ewidentnie hamuje powstawanie zmętnienia soczewki.
Palenie papierosów to kolejny ważny czynnik w rozwoju zaćmy, na który możemy mieć wpływ. Modyfikacja stylu życia jest trudna, a często niemożliwa do zrealizowania, lecz co nam pozostaje?
Na chwilę obecną wydaje się, że suplementacja antyoksydantami może spowolnić rozwój zaćmy, ale skuteczność tego wymaga dalszych opracowań i badań. Stąd widoki na szybkie rozwiązanie problemu zaćmy nie wyglądają najlepiej. Wydaje się, że obecnie starzejące się pokolenie ludzi z powojennego wyżu demograficznego będzie czekać w wydłużających się kolejkach na ten zabieg.
Stąd kliniki powinny się przygotować na zwiększony napływ pacjentów. Z drugiej strony, nowoczesne technologie – jak usunięcie zaćmy laserem femtosekundowym – wydłużają tę procedurę w czasie, równocześnie podnosząc koszty. Jednym z prawdopodobnych rozwiązań może być przekazanie części zadań personelowi niższemu oraz zaangażowanie telemedycyny czy robotów sterowanych przez lekarzy do sprawnego przeprowadzenia dużej ilości zabiegów . Nierozwiązanie tego problemu i brak alternatywy mogą spowodować pojawienie się dużej liczby ludzi z głębokim upośledzeniem widzenia – bardzo niesprawnych, możliwych do wyleczenia, lecz muszących czekać wiele lat na wizytę i zabieg.
Jaskra
Według danych WHO, na jaskrę cierpi 60,5 mln ludzi na świecie. 8,4 mln z tej populacji jest niewidomych. Najczęstszą formą jest jaskra otwartego kąta, na którą choruje 45 mln ludzi. 10 proc. z nich już utraciło użyteczne widzenie. Prognozy są złe: w 2020 r. liczba cierpiących na jaskrę osiągnie 80 mln. Z badań brytyjskiego stowarzyszenia jaskry wynika, ze 5 proc. pacjentów z wcześnie rozpoznaną jaskrą pozostanie z użyteczną ostrością wzroku przez resztę swojego życia. Ta użyteczna ostrość wzroku, w przeciwieństwie do ślepoty, jest niezwykle wartościowa: pozwala ludziom z jaskrą funkcjonować niezależnie od innych ludzi, co ma wielkie znaczenie socjalne i ekonomiczne. W przypadku ludzi, u których rozpozna się jaskrę w stanie zaawansowanym, sytuacja wygląda zgoła odmiennie: ślepota jest odsunięta na krótki czas.
Wczesna diagnoza jaskry jest niełatwa, ponieważ w jaskrze utrata widzenia następuje powoli i stopniowo. Większość przypadków jaskry otwartego kąta objawia się, gdy choroba jest już w zaawansowanym stadium, tzn. nastąpi już znaczna utrata widzenia. Patogeneza choroby jest złożona, zawiera – obok podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego – wiele powiązanych czynników. Towarzyszy temu uszkodzenie nerwu wzrokowego, a często nie występuje nawet zbytnio podwyższone ciśnienie śródgałkowe. Zmiany oczne w jaskrze obserwuje się badając dno oka oraz przez obrazowanie w koherentnej tomografii optycznej (poza monitorowaniem ciśnienia w oku i polem widzenia). Komplet tych badań tworzy swego rodzaju pakiet do przeprowadzenia badania przesiewowego jaskry.
Złe wieści to przeładowany i niewydolny system opieki zdrowotnej, który może nie być w stanie poświęcić wystarczająco dużo czasu i pieniędzy przeprowadzeniu skutecznego przesiewu w kierunku jaskry, co jest fundamentalne we wczesnym rozpoznaniu tej choroby.
Dobre wyniki terapii w jaskrze osiąga się, jeżeli jest ona wykryta we wczesnym stadium. Pozwala to na szybkie i skuteczne powstrzymanie choroby poprzez zastosowanie leków lub zabiegów operacyjnych. W przewidywalnej przyszłości największą nadzieją na powstrzymanie jaskry jest jej wczesny efektywny przesiew.
Czy możemy rozbroić tykającą bombę epidemii?
Wzrastająca ilość wcześniej wspomnianych schorzeń oczu, ściśle związanych ze starzeniem się społeczeństwa, osiąganie sędziwego wieku przez pokolenie z powojennego wyżu demograficznego, mogą uczynić system zdrowotny niewydolnym do skutecznego leczenia. Liczba specjalistów w dziedzinie okulistyki pozostaje mniej więcej na stałym poziomie, tzn. ilość przychodzących do profesji i odchodzących na emeryturę jest równa, podczas gdy ilość pacjentów wymagających opieki rośnie. Wykształcenie nowego okulisty wymaga wielu lat studiów, edukacji podyplomowej, specjalizacji i praktyki w celu zdobycia doświadczenia. Nie wydaje się możliwe znalezienie prostego rozwiązania problemów związanych ze zbliżającym się boomem zachorowań na wcześniej wspomniane choroby oczu.
W obecnej sytuacji pewne wydaje się to, że zawód okulisty w najbliższej dziesięciolatce będzie wyglądał zupełnie inaczej niż dziś. Wszelkie utrudnienia powinny być udoskonalone, a duża część czynności delegowana na personel pomocniczy. Rutynowe procedury powinny stać się zajęciem nie obciążającym lekarza, aby mógł on poświęcić więcej czasu na spotkanie z pacjentem „twarzą w twarz i wybrać optymalną terapię dla pacjenta.
Równolegle powinny iść coraz doskonalsze opcje leczenia w postaci nowych technik operacyjnych, nowych leków, uwalniających się samoistnie w oku bez potrzeby codziennego dawkowania. Bazy danych dokumentacji medycznych odgrywają ogromnie ważną rolę, pomagając zawczasu identyfikować pacjentów z ryzykiem rozwoju np. jaskry i automatycznie kierować ich na badania kontrolne czy przesiewowe. To mogłoby uratować wzrok setek tysięcy ludzi zagrożonych rozwojem jaskry w najbliższej dekadzie. Prawdopodobne jest też, że w najbliższym dwudziestoleciu będzie możliwe zastosowanie komórek macierzystych, umożliwiających odbudowę uszkodzonych tkanek „in vitro", z możliwością ich późniejszego przeszczepu i efektem regeneracji uszkodzonych chorobą komórek czy tkanek. Implanty siatkówkowe stały się już faktem, powstało już oko bioniczne, które można implantować w część uszkodzonej struktury oka, najczęściej w schorzeniach uszkadzających nieodwracalnie siatkówkę, jak retinitis pigmentosa. Jak na razie te osiągnięcia są drogie i dostępne dla niewielu, ale w przyszłości mogą stać się zarówno doskonalsze, jak i tańsze, a więc dostępne dla większości.
Niemożliwe jest stwierdzenie, gdzie nauka biomedycyny nas zaprowadzi. Badania naukowe koncentrują się na identyfikowaniu i wynajdowaniu coraz to nowych związków, które potencjalnie mogłyby się przyczynić do leczenia obecnie nie dających się leczyć chorób oczu, jak „suche " AMD. Cały czas pojawiają się nowe odkrycia i nadzieje w leczeniu tych trudnych chorób. Jest to wielka nadzieja dla ludzkości. W międzyczasie jest wiele do zrobienia w zakresie edukacji społeczeństwa, wychodzącej naprzeciw wysiłkom na rzecz redukcji ryzyka rozwoju zaćmy, cukrzycy, zwyrodnienia plamki oraz wzmocnienia czujności i świadomości we wczesnym wykrywaniu jaskry.
